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| FEDERAZIONE | Responsabile Minicross | ||||||||||
| MOTOCICLISTICA | Buso Mauro | ||||||||||
| ITALIANA | Tel 348 3956301 - Fax 049 8842287 | ||||||||||
| mauro.buso@albamed.it | |||||||||||
| SCUOLA MINICROSS | |||||||||||
| CORSI DI AVVIAMENTO E PERFEZIONAMENTO | |||||||||||
| MODULO D'ISCRIZIONE | |||||||||||
| COGNOME: | |||||||||||
| NOME: | |||||||||||
| NATO A: | IL: | ||||||||||
| VIA: | NUMERO: | ||||||||||
| CITTA': | PROVINCIA: | ||||||||||
| CAP: | TELEFONO: | ||||||||||
| CELLULARE: | |||||||||||
| e-mail: | |||||||||||
| LICENZA | MINICROSS DEBUTTANTE | Numero: | |||||||||
| LICENZA | MINICROSS CADETTO | Numero: | |||||||||
| LICENZA | MINICROSS JUNIOR | Numero: | |||||||||
| LICENZA | MINICROSS SENIOR | Numero: | |||||||||
| DATA 1° CORSO : 31 GENNAIO 2004 ALBETTONE ( VI ) | EURO 30,00 | ||||||||||
| DATA 2° CORSO : 8 FEBBRAIO 2004 OCCHIOBELLO ( RO ) | EURO 30,00 | ||||||||||
| MOTO CLUB DI APPARTENENZA: | |||||||||||
| MOTOCICLO: | CILINDRATA: | ||||||||||
| A QUANTE GARE HAI PARTECIPATO | MIGLIOR RISULTATO | ||||||||||
| DATA e FIRMA: | |||||||||||
| (firma dei genitori) | |||||||||||